1
Comment avez-vous été informé(e) de cet événement ?
Courrier
Téléphone
Mail
SMS
Site internet
Réseaux sociaux
Exposant
Bouche à oreille
Autre
Prénom
icon-user
Nom (en majuscule)
icon-user
Votre année de naissance
icon-user
Email
email
Téléphone cabinet
icon-user
Téléphone mobile
icon-user
Adresse cabinet
icon-user
Code postal
icon-user
Ville (en majuscule)
icon-user
Profession
choisissez-en un!
Sélectionnez votre profession
Médecin (du sport, généraliste)
Kinésithérapeute
Chirurgien orthopédiste
Pharmacien
Infirmier
Toute autre spécialité
Année d’obtention du diplôme d’état
icon-user
Numéro ADELI
icon-user
Statut
Libéral
Salarié
Référent d'une structure sportive
Oui
Non
Questions et commentaires
0
/
En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes informations soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande et de la relation commerciale éthique et personnalisée qui peut en découler.
PAIEMENT
Je souhaite participer au 3ème GRAND STADE MEDICO-CHIRURGICAL SAINT GREGOIRE pour un montant de 80€
Réservation pour mon repas sur place 35€
Méthode de paiement
Un seul choix possible
Carte bancaire
Virement
Chèque
€ [ field47+field48 ]
Stripe Card Placeholder
Apply
VALIDER MON INSCRIPTION
keyboard_arrow_left
Previous
Next
keyboard_arrow_right
FormCraft - Générateur de formulaires WordPress